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Passo
1
de 4
Dados do Participante
Nome completo
*
Telefone Celular (WhatsApp)
*
Sexo
*
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
*
DD
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1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Idade
*
Cidade
*
Nome de sua Igreja
Nome de seu Pastor
Você foi convidado por quem?
Seguinte
Medicação / Restrição alimentar
Possui plano de Saúde?
*
Sim
Não
Toma Remédio Controlado?
*
Sim
Não
Se você faz uso de rémedio controlado, relacione abaixo quais são.
Possui Alergia a medicamento?
*
Sim
Não
Se você é alérgico a algum medicamento, relacione abaixo quais são.
Possui Restrição a algum alimento?
*
Sim
Não
Se sim, relacione abaixo quais alimentos você tem restrição.
Possui Alguma Alergia?
*
Sim
Não
Se sim, relacione abaixo que tipo de alergica.
Seguinte
Informações do Responsável
Nome do responsável para menores de 18 anos
Endereço
1º Contato para emergência (nome e número)
*
2º Contato para emergência (nome e número)
Seguinte
VALOR DA INSCRIÇÃO:
R$ 280,00
Forma de Pagamento
*
A vista (pagametno no ato da inscrição)
2x R$ 140,00 Pix
3x R$ 93,50 Pix
Parcelamento em até 10x com juros da maquininha
*Sua inscrição so será confirmada após o pagamento total. **Para parcelamento no Cartão de Crédito entrar em contato no whatsapp 44 99177-7754 (Rudney) ***Sua inscrição deve estar quitada ate o dia 05/02/2027
Chave Pix e-mail: 044.610.859-61
PicPay - Rudney Carreira Filho Após efetuar o pagamento enviar comprovante para whatsapp: 44 99177-7754
Declaração
*
Eu declaro que as informações preenchidas nessa ficha de inscrição são veridicas.
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