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de 4
Dados do Participante
Nome completo
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E-mail
Telefone Celular (WhatsApp)
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Sexo
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Masculino
Feminino
Data de Nascimento
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
Idade
*
Cidade
*
Nome de sua Igreja
Nome de seu Pastor
Seguinte
Medicação / Restrição alimentar
Possui plano de Saúde?
*
Sim
Não
Toma Remédio Controlado?
*
Sim
Não
Se você faz uso de rémedio controlado, relacione abaixo quais são.
Possui Alergia a medicamento?
*
Sim
Não
Se você é alérgico a algum medicamento, relacione abaixo quais são.
Possui Restrição a algum alimento?
*
Sim
Não
Se sim, relacione abaixo quais alimentos você tem restrição.
Possui Alguma Alergia?
*
Sim
Não
Se sim, relacione abaixo que tipo de alergica.
Seguinte
Informações do Responsável
Nome do responsável para menores de 18 anos
Endereço
1º Contato para emergência (nome e número)
*
2º Contato para emergência (nome e número)
Quem te convidou para participar do encontro?
Seguinte
VALOR DA INSCRIÇÃO: R$ 200,00
Forma de Pagamento
*
A vista - pagamento deve ser efetuado até 5 dias após inscrição.
Parcelamento em 2x de R$ 100,00 - Venc 15/01 e 15/02
Parcelamento em até 10x com juros da maquininha
*Sua inscrição so será confirmada após o pagamento total. **Para parcelamento no Cartão de Crédito entrar em contato no whatsapp 44 99913-2661 (Rudney) ***Sua inscrição deve estar quitada ate o dia 20/02/2025
CAMISETA: R$ 40,00
Escolha o tamanha da camiseta. (não é obrigatório adquirir a camiseta)
Não quero
PP
P
M
G
GG
G1
G2
G3
G4
G5
O pedido da camiseta deve ser feito até o dia 10/02/2025, O PAGAMENTO DA CAMISETA DEVE SER FEITO ATE O DIA 10/02/2025
Chave Pix e-mail: financeirojubam@gmail.com
PicPay - Rudney Carreira Filho Após efetuar o pagamento enviar comprovante para whatsapp: 44 991132661
Declaração
*
Eu declaro que as informações preenchidas nessa ficha de inscrição são veridicas.
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